必須 事業者情報
（事業者名、住所、電話番号、URL等分かる範囲でご記入ください）　

必須 トラブルのきっかけ

必須 トラブルの詳細
（事業者のどのような行為により、どのようなトラブルにあったか詳しくご記入ください）

任意添付ファイル（pdf・doc・docx形式）
（契約書や広告などがあれば添付してください）

必須 メールアドレス

必須 お名前

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必須電話番号(連絡先）
※携帯電話番号可能。日中に連絡がとれる電話番号をご記入ください。

必須郵便番号

必須都道府県

必須市区町村

任意番地等

必須年代

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任意職業

必須いただいた内容によっては、消費者市民サポートちばからお電話をさせて頂くことがあります。その際に「サポちば」と名乗っていいですか？