必須 事業者情報 (事業者名、住所、電話番号、URL等分かる範囲でご記入ください)
必須 トラブルのきっかけ
電話チラシネット広告知人から紹介その他
必須 トラブルの詳細 (事業者のどのような行為により、どのようなトラブルにあったか詳しくご記入ください)
任意添付ファイル(pdf・doc・docx形式) (契約書や広告などがあれば添付してください)
必須 メールアドレス
必須 お名前
必須 ふりがな
必須電話番号(連絡先) ※携帯電話番号可能。日中に連絡がとれる電話番号をご記入ください。
必須郵便番号
必須都道府県
必須市区町村
任意番地等
必須年代
20歳未満20歳~29歳30歳~39歳40歳~49歳50歳~59歳60歳~69歳70歳以上
必須性別
男性女性その他
任意職業
給与生活者会社・法人役員自営・自由業家事従事者学生・生徒無職
必須いただいた内容によっては、消費者市民サポートちばからお電話をさせて頂くことがあります。その際に「サポちば」と名乗っていいですか?
サポちばと名乗ってよい個人名で連絡してほしい
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